Què és un registre mèdic? Hauríem de tenir?

La història clínica és un terme que apareix sovint quan algú consulta en un centre sanitari. Els metges o personal mèdic relacionat solen necessitar els registres mèdics per conèixer informació detallada sobre la història clínica del pacient. A partir dels registres existents, el metge pot determinar quin tipus de seguiment és adequat per al pacient. No obstant això, el pacient també té dret a conèixer les coses que figuren en el document. Tota la informació continguda a la història clínica té els seus propis usos.

Definició d'expedient mèdic

La història clínica és un document que conté la història de la malaltia del pacient. Tanmateix, aquesta informació no cobreix tot el seu contingut. D'acord amb el Reglament del Ministeri de Salut (Permenkes) número 269 de 2008 relatiu a les històries clíniques, els registres mèdics són fitxers que contenen notes sobre la identitat del pacient, així com documents de la història d'exàmens, tractaments, accions i altres serveis que s'han realitzat. proporcionat als pacients. Els documents referits fan referència als registres de determinats metges, dentistes i/o personal sanitari, informes de resultats de suport, registres diaris d'observació i tractament i tots els enregistraments, ja siguin en forma de fotos de radiologia, imatges d'imatge ( imatges ), i enregistraments electrodiagnòstics. L'ecografia és un dels enregistraments de la història clínica, en definitiva, la documentació relacionada amb la informació del servei que el personal mèdic proporciona als pacients en forma d'informes, notes i registres. Les dades utilitzades com a contingut de la història clínica s'utilitzen per al manteniment de la salut i el tractament del pacient. A més, la funció del contingut de la història clínica també és útil per a l'evidència de l'aplicació de la llei i la disciplina mèdica, així com per a l'aplicació de l'ètica mèdica. Els registres mèdics també es poden utilitzar amb finalitats educatives, de recerca i com a base per al finançament del pressupost sanitari. Per tal d'esbrinar estadístiques sobre condicions de salut en determinades regions o fins i tot a Indonèsia, els registres mèdics també es poden utilitzar com a dades de referència. [[Article relacionat]]

Omplir la història clínica

El contingut de la història clínica és informació sobre coses que el personal mèdic obté de l'examen del pacient. No obstant això, hi ha informació detallada que s'aboca a la història clínica. Registre de les històries clíniques a partir dels resultats dels exàmens del pacient D'acord amb l'Registre Clínic i Materials Didàctics d'Informació Sanitària (RMIK) publicat pel Ministeri de Sanitat, es pot omplir la informació detallada de les històries clíniques obtenint dos tipus de dades dels pacients, a saber, clíniques. dades i dades administratives. Aquestes són les dades clíniques del pacient que s'han d'emplenar a la història clínica:

• Identitat del pacient.
• Data i hora de l'acció.
• Els resultats de l'anamnesi, almenys sobre queixes i antecedents de la malaltia.
• Resultats de l'exploració física i suport mèdic.
• Diagnòstic.
• Pla de gestió.
• Tractament donat al pacient.
• Altres dades de suport.

[[articles relacionats]] Mentrestant, les dades administratives de la història clínica contenen detalls sobre:

• Nom complet.
• Número d'expedient mèdic i altres números d'identificació.
• Adreça completa.
• Data, mes, any i ciutat de naixement.
• Gènere.
• Estat civil.
• Nom i adreça de la família més propera amb qui es pot contactar.
• Data i hora d'inscripció a l'àrea de recepció del pacient.
• Nom i altra identitat del centre sanitari.

Tanmateix, no es pot negar que hi ha dades financeres dels pacients que s'han d'omplir. Aquestes dades inclouen els números d'assegurança utilitzats per pagar l'atenció al pacient. La informació anterior és informació que s'ha d'incloure en tot tipus de registres mèdics. Mentrestant, segons el tipus, el contingut dels registres mèdics es divideix en sis tipus, a saber:

• Registres mèdics per a pacients ambulatoris.
• Registres mèdics per a pacients hospitalitzats.
• Registres mèdics del servei d'urgències.
• Històries mèdiques de pacients en situació de desastre.
• Expedients mèdics per als serveis d'un metge especialista o dentista.

Els registres mèdics s'obtenen cada vegada que són gestionats pel personal mèdic

Els pacients han de tenir la seva pròpia història clínica?

D'acord amb el número Permenkes 269 de 2008 sobre els registres mèdics, els fitxers de la història clínica són propietat dels centres de serveis sanitaris on els pacients reben i reben tractament. Tanmateix, els pacients poden accedir i disposar del contingut de les històries clíniques. A diferència de l'expedient de la història clínica propietat de l'hospital, el contingut de la història clínica del pacient té forma de resum. Els pacients poden tenir un resum de la història clínica en forma de notes. La duplicació de fitxers la fa el mateix pacient. Tanmateix, també poden obtenir una còpia de l'expedient la família del pacient titular i la persona autoritzada o amb el consentiment escrit del pacient.

Confidencialitat de la història clínica

Els registres mèdics són documents confidencials. Això vol dir que només els centres sanitaris i els pacients relacionats poden tenir i accedir a la informació que hi ha. Tota la informació relativa a la identitat del pacient, el diagnòstic, la història clínica, l'examen i la història del tractament del pacient és confidencial. Per descomptat, els responsables de mantenir aquest secret són tots els treballadors sanitaris, els funcionaris de gestió i els líders dels centres de serveis sanitaris. No obstant això, hi ha una raó que fa que la informació dels registres mèdics sigui accessible a altres parts. El motiu més comú és perquè es pot accedir als registres mèdics per a reclamacions a l'Administració de la Seguretat Social Sanitària (BPJS Kesehatan). Les autoritats han de mantenir la confidencialitat dels registres mèdics, això està regulat en l'article 10 paràgraf 2 del Permenkes número 269 de 2008, és a dir, la informació sobre la identitat, el diagnòstic, la història de la malaltia, la història d'exàmens i la història clínica del pacient es pot obrir per a sol·licituds d'institucions/ institucions basades en disposicions estatutàries -invitació. Tanmateix, els fets sobre el terreny són diferents. L'Associació d'Hospitals d'Indonèsia (PERSI) va trobar el fet que hi havia verificadors de reclamacions de BPJS que van demanar còpies d'informes operatius, informes d'anestèsia, informes d'exàmens de suport, etc. De fet, el garant només necessita detalls sobre quant costarà per a un determinat període de malaltia. Els detalls d'aquests costos es poden obtenir mitjançant currículums de les històries clíniques i proves de servei. [[Article relacionat]]

Notes de SehatQ

Els registres mèdics són fitxers de registres i documents sobre pacients, que inclouen exàmens, tractaments, accions o altres serveis per als pacients. El contingut de la història clínica consta de dues dades principals, a saber, dades administratives i dades clíniques. La informació continguda a la història clínica és confidencial. Només hi pot accedir el pacient i el centre sanitari on es rep el pacient. Tanmateix, és possible que altres persones puguin obtenir les dades, començant per la família, delegats autoritzats pel pacient amb una declaració escrita, o assegurances de salut com BPJS. En el context de la reclamació, els avalistes com BPJS poden obtenir dades de l'expedient mèdic relacionats amb els detalls de l'import de les tarifes utilitzades per a una malaltia en un període determinat. [[Article relacionat]]